02 – Vaccins – Le BCG

« J’ai toujours été stupéfait que la légende de sécurité de la vaccination au BCG se soit établie aussi facilement. En effet, en l’absence de preuve concluante de son efficacité, […] nombre de médecins l’utilisaient en pensant que si il ne fait pas de bien, au moins il ne fait pas de mal. Je crois que le BCG est la substance la plus dangereuse qui se soit abrité derrière le principe d’inoculation protectrice »[16]

La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse. Elle est due au bacille de Koch, dont la transmission se fait par deux mécanismes : la transmission par contagion externe ou interne.

Le BCG est le vaccin créé par les professeurs Calmette et Guérin (Bacille Calmette Guérin) dans le but de lutter contre la tuberculose. C’est un vaccin français.

Un peu d’histoire

Nous sommes en 1921, Après avoir passé 13 ans à atténuer une souche de bacille tuberculeux bovin, le professeur Calmette et le professeur Guérin réussissent à obtenir un bacille bilié dépourvu de son pouvoir tuberogène.
Le vaccin BCG est né.
C’est un vaccin bilié atténué au travers de la glycérine de pomme de terre[17].

Ce vaccin est vanté par Le professeur Calmette comme étant d’une complète innocuité. C’est un vaccin oral, qui doit être ingéré dans les dix jours de la naissance pour être efficace. La barrière intestinale étant plus perméable pendant cette période.
Si l’imprégnation est bien faite, le test tuberculinique donne un bouton.
-> Le premier problème est que ce test tuberculinique se révèle rapidement peu fiable[18].

6 an plus tard en 1927, Le docteur Lignières, présente des cas d’accidents qui bien que rares montrent une dangerosité du BCG.
Il précise que bien que l’agent tuberculeux bovin est perdu son pouvoir tubérogène, le BCG présente des risques qui, dans des cas exceptionnels peuvent engendrer la mort.

Ces déclarations du professeur Lignières avait pour but, en plus de signaler un problème, d’ouvrir un débat avec le professeur Calmette sur son vaccin.
Il n’en sera rien.
Celui-ci s’y refuse et préférera dénigrer. Il faut préciser qu’à cette époque, peu nombreux sont ceux qui ose contester. Le risque de se faire stigmatiser et d’avoir des soucis de carrière freinant les ardeurs.

Pour autant cette façon dogmatique et autoritaire de vouloir forcer la réalité médicale de l’innocuité n’est pas sans conséquence. Il créé du malaise et de la dissension dans le milieu médical.

-> Dans le début des années 1950, alors que le BCG vient d’être rendu obligatoire en France [19], un chirurgien algérien, qui vient de s’occuper d’une série d’accidents consécutifs à l’injection du BCG, se met en quête de trouver ce qu’étaient devenus les enfants vaccinés passés par son service. Il rapporte 93 observations de manifestations tuberculeuses (dont 15 décès) sur 349 enfants. En commentaire il écrivit : 

« je ne suis pas éloigné de croire que d’autres que moi sont arrivés aux mêmes constatations mais ont jugé inutile de les faire connaître car personne ne nous a dit, jusqu’à présent, pourquoi la vaccination par voie buccale de technique si simple, préconisée pendant 20 ans, a été abandonnée, remplacée par les scarifications, scarifications auxquelles on substitue aujourd’hui l’injection directe dans les tissus d’une certaine quantité de culture. »

A la même époque, les japonais arrêtent la vaccination par le BCG vivant après avoir dénombré 36 cas d’encéphalomyélites durant les années précédentes. Ils le remplacent par un BCG à bacille inactivé sensé diminué le nombre d’accidents[20].

Des complications dû au BCG ?

Une des complications du BCG est l’ostéite. Cette atteinte osseuse présente des localisations multiples mais qui sont plus fréquentes dans les genoux. Elle peut se déclarer 6 à 33 mois après la vaccination.

La fréquence des ostéites varie énormément d’un pays à l’autre. Pour la période de 1948 à 1974 elle a été de 1 pour 21800 vaccinations en Finlande, 1 pour 28270 en Suède et seulement de 1 sur 270.000 pour la France.
Ces chiffres pourraient laisser croire à un vaccin plus sûr en France ou à des conditions plus favorables.
Cette discordance de chiffres d’estimation a une raison beaucoup plus simple : 

« Il n’existe pas de système de surveillance régulier de ces incidents en France »[21].

En Suède, la déclaration des effets secondaires du BCG est obligatoire depuis 1972. Cette mesure a eu pour résultat la multiplication par 5 du taux d’ostéite détectée entre 1971 et 1972 avec un taux final d’1 ostéite toutes les 3500 vaccinations. L’importance considérable de ce chiffre conduit à l’arrêt des vaccinations systématiques par le BCG en Suède.

Des taux comparables furent trouvés en Finlande :

« La recherche active des lésions osseuses post-BCG et des examens histologiques et bactériologiques attentifs des spécimens pathologiques, excisés avant chimiothérapie spécifique, ont probablement joué un rôle important dans la découverte de patients aussi nombreux ».

Il est en effet juste, d’insister sur le fait que l’on ne pourra détecter d’accidents au BCG que si on en cherche.

La France, a justifié le maintien de la vaccination sur l’argument que le BCG protégerait efficacement des méningites tuberculeuses, ce qui, dès 1974 était infirmé par un article allemand du concours médical [22].
Si ces méningites sont préférentiellement provoquées chez les sujets immunodéficients [23], elles arrivent aussi chez les sujets non immunodéprimés [24].

Les cas de bécégites [25] mortelles, qui surviennent chez les immunodéficients, montrent combien une vaccination généralisée, surtout  pratiquée à la naissance sans que l’on que l’on prenne le temps de chercher une possible défaillance immunitaire, place de façon certaine, des enfants en situation à risque. Rappelons qu’en France environ 300 enfants naissent chaque année avec un déficit d’immunité. Ce sont donc particulièrement exposés aux accidents vaccinaux.

Dès 1948, 27 ans après son introduction et deux ans avant son obligation légale en France, existait des tentatives de débats, de critiques à l’égard du BCG.
Or Comme le rappelait le professeur Guéniot, le débat dans le milieu scientifique, est primordiale car:  

«appliquée aux grandes découvertes et nouveautés médicales [La critique] est le plus souvent utile et même, en maintes conjonctures, nécessaire :
soit pour ruiner les systèmes issus de conceptions erronées ; soit pour dénoncer la caducité de certaines méthodes et provoquer leur remplacement par d’autres, mieux appropriées ;soit, enfin, pour donner plus de corrections et d’éclats aux vraies découvertes, qui marquent une avancé dans la voie du progrès » [26].

Le Docteur Marcel Féru, conférencier au premier congrès international du BCG à Paris cette année-là, tient une conférence, à contre-courant des éloges normalement dispensées, sur son expérience vécue et échangée avec ses pairs.

Pour lui, et après avoir été un enthousiaste au point de le prescrire à sa famille, le BCG est un vaccin mineur à l’action prémunisante faible et transitoire. ET Si les accidents sont rares, ils existent.
Des troubles digestifs, de l’adénopathie, des suppurations, des réactions fébriles. Sans récupérer sa virulence, il peut comme tout vaccin provoquer des réactions diverses, graves et parfois mortelles. Ce qui correspond à une réaction propre de l’individu et de son système neurovégétatif à l’égard des toxines microbiennes. La prémunité n’existe que tant que l’agent causal se maintient vivant et sous forme inoffensive dans l’organisme. Or, c’est l’état d’allergie donné par le bacille du BCG qui procurerait l’immunité au patient.
-> Dès 1948, cette vision est obsolète et dissonante avec les avancées biologiques de l’époque.

Il est à ce sujet bon de rappeler que la tuberculose n’est pas une maladie spontanément immunisante [27]. A savoir que devenir tuberculeux n’immunise pas pour un prochain contact avec la maladie.

Quelles recherches ont testées l’efficacité du vaccin ?

Depuis la mise au point du vaccin en 1921. Seulement 9 études réunissent les critères de qualité permettant d’évaluer la protection offerte par le vaccin (U.S.A et Inde) :

  • 3 ont évaluée la protection de 75 à 80%
  • 3 autres l’ont évaluée de 14 à 31%
  • Les 3 dernières l’ont évaluée à zéro.

Cela fait déjà une moyenne bien inférieure à 50%. La toute dernière étude commandées par l’O.M.S. réalisée dans le sud de l’Inde et avec des moyens considérables (comité d’experts, souches vaccinales satisfaisantes) n’a pas réussi à montrer la moindre efficacité du BCG dans la prévention de la tuberculose. Certains auteurs ont inféré que cela venait d’une interférence avec des mycobactéries (bactéries du même groupe que le bacille de la tuberculose). Néanmoins, deux études américaines ont démontré ce même niveau d’efficacité [28].

Si en 1950 le vaccin est rendu obligatoire pour les français, dès 1957 il est, après vingt ans d’utilisation, interdit chez le bovin.

Principalement utilisé chez le veau, celui-ci montre une action immunisante réelle dans les deux ans qui suivent.
-> Il baisse en effet de moitié la morbidité tuberculeuse : 30% des animaux vaccinés sont infectés par la tuberculose contre 52% chez les témoins. La protection est donc réelle mais décevante.
De plus, à partir de deux ans, et malgré une revaccination, l’immunité diminue : 

« Les états qui se sont le plus occupés de la lutte antituberculeuse ont totalement renoncé à la vaccination préventive, même si ils avaient accordé une attention particulière à cette méthode »[29].

La raison principale de l’arrêt de la vaccination est économique. Un grand nombre de pays ne comptait plus accepter de viande ayant été injecté avec un bacille de Koch, bilié ou non. 
D’un point de vue légal, l’injection du BCG donnait une tuberculinisation de la viande la rendant impropre à la consommation humaine.

Que nous disent les statistiques ?

Une étude des chiffres donnés par « l’annuaire statistique de France » indique un recul de la mortalité de 1890 à 1950 de 400 pour 100000 personnes à 60 pour 100000. Ce qui équivaut à une baisse de 85%.
-> Or le vaccin ne fut créé qu’en 1921 et très peu utilisé avant son obligation en 1950.
Après 1950, le nombre de décès par tuberculose continue de baisser régulièrement, sans accélérer.
En Hollande, dont le nombre de cas était similaire en sortie de seconde guerre avec la France, la baisse a été encore plus important.
-> En 1970, le nombre était de 1.2 pour 100.000 là où il était de 8.2 en France.

Le vaccin BCG n’a jamais été obligatoire en Hollande.

« Le problème de l’élimination de la tuberculose est complexe, et l’on s’y attaque à l’heure actuelle par diverses méthodes. Le facteur le plus important à cet égard consiste dans l’élévation du niveau de vie, principalement dans l’amélioration du logement et de l’alimentation, ainsi que dans les progrès de l’éducation sanitaire »[30].

Le 13 juillet 2004, la France supprime l’obligation de revaccination par le BCG. L’OMS ayant signalé qu’il n’y avait aucun essai prospectif évaluant une efficacité.

Un mot sur la cuti-réaction à la tuberculine

La tuberculine est un extrait à la glycérine du bacille tuberculeux.
Ce dérivé protéique purifié de tuberculine est un précipité de molécules non spécifiques à l’espèce, obtenu à partir de filtrats de cultures concentrées et stérilisées.

La cuti-réaction à la tuberculine est la méthode d’investigation utilisée pour montrer si le sujet a été en contact avec le bacille tuberculeux ou si la vaccination tuberculeuse/BCG a provoqué la fabrication d’anticorps.

Or ce test se confronte avec difficulté à la réalité biologique :

« …les bacilles tuberculeux morts peuvent sensibiliser l’homme à la tuberculine. On n’a donc pas le droit d’affirmer que tout sujet réagissant a hébergé, au moins à un moment donné de son existence, des bacilles vivants. L’allergie et l’immunité ne sont pas strictement solidaires. L’immunité peut ne pas s’accompagner d’allergie et l’allergie peut s’observer sans immunité »[31].

Ce simple extrait pointe du doigt le manque de fiabilité du test en indiquant qu’il ne permet pas de dire avec assurance si le sujet est protégé lors de l’apparition d’une réaction allergique (sous la forme du bouton).
De plus, chez les sujets ayant la meilleure résistance face à la tuberculose et ayant battu une infection de façon spontanée, c’est une réaction anergique (absence de bouton) qui sera observée.

-> Ce test a pourtant servi à créer des statistiques pour déterminer la prophylaxie de la tuberculose.

La contestation dans le milieu médical, comment le cas du vaccin BCG permet de l’illustrer

Il n’est pas toujours simple, dans un colloque, de se lever pour donner son avis. D’autant plus quand celui-ci va clairement dans le sens inverse du statut Quo.
Le milieu médical ne fait pas exception à la règle et la question de l’obligation vaccinale soulève celle du choix. Du choix pour le médecin et la médecine d’injecter une population et la perte de la perte de ce choix pour le père de famille qui ne peut que subir cette obligation légale.

Il paraît « anormal et ahurissant » qu’il faille contaminer des organismes en bonne santé de manière systématique, en leur inoculant un microbe qu’en terme médicaux on appelle un « bacille atténué mais vivant » sous le « prétexte moliéresque qu’un jour ceux-ci peuvent se trouver en contact avec la maladie »[32].


Le professeur Taillens, pédiatre, en 1933 indiquait que bien que circonspect sur l’efficacité et l’innocuité du vaccin il préférait se taire. Car quand, même avec sincérité, on discute le dogme du BCG, face à quelqu’un de si puissant et haut placé que Calmette, on se fait maltraiter. Et mieux vaut ensuite ne pas avoir prévu de faire carrière dans le milieu hospitalier.
-> C’est un premier point de difficulté. Ces représailles possibles font que la contestation de face n’est pas toujours choisie. Elles laissent donc le personnel médical hésitant et craintif, face au dogmatisme autoritaire des hauts-placés.

-> De par la même on serait tenté de se réapproprier le milieu médical, non comme un lieu de science et de vertu mais comme une entreprise classique où existe des patrons (les décideurs) et des employés (tout le reste).

Dans ce cas là, comment peut-on formuler son désaccord ?

La non-recherche du conflit, la différence entre stipuler un avis officiel contradictoire et traduire les doutes et les désaccords dans son comportement. Être indécis par rapport à un acte médical et ne se sortir de l’attitude silencieuse qu’à l’occasion de circonstances propices. Cette sorte de résistance de l’ombre à l’abri de l’œil inquisiteur, se spécifie de ne se montrer qu’au détour d’un couloir, sur des paroles volées.

Plus que cette vision fuyante l’étude du BCG donne l’occasion de définir deux modes contestataires, nous les évoquons avec quelques exemples rapides.

La résistance passive :

  • On ne s’exprime pas parce que l’on ne veut pas faire de la peine en contredisant Calmette.
  • « L’histoire du BCG nous a fortement déçu. Mais je ne veux, sous aucun prétexte, être mêlé à une polémique, même scientifique »
  • « Je pensais que le BCG mourrait avec Calmette»
  • Pour des raisons de prestige national, Les medecins et personnel soignant n’osent exprimer leurs opinions sincères

Et son pendant actif :

  • De part une attitude abstentionniste « nous ne pouvons assumer un acte dont certaines conséquences nous échappent »
  • Les médecins généralistes vont vacciner leur clientèle mais pas leur famille
  • Le médecin va se dérober à l’obligation légale sauf si une famille insiste que ce soit lui. Le médecin préférera déléguer la tache de « vaccination à la chaîne » à l’école.
  • Lorsque le docteur accouchant va demander l’avis du médecin de famille/traitant pour savoir s’il doit donner le BCG, la réponse sera très majoritairement non.
  • Une façon singulière de contester tout en étant respectueux : esquisser la dangerosité sans doute imaginaire et confesser une incapacité à l’administrer tout en montrant sa bonne volonté à la prescrire.
  • Un exemple concret :
    1948, le docteur martinet fait une conférence à 70 assistantes sociales du département de haute Savoie pour présenter le BCG, ses attentes et sa posologie. Lorsqu’il a fini il demande aux assistantes sociales qui le conseilleraient ?
    -> Seulement 5% lève la main. Lorsqu’il demanda pourquoi, elles lui expliquent qu’elles avaient été témoins de trop d’accidents.
  • La même réaction lors d’une enquête en 1964 de J. Prod’Hon où 3.000 étudiants devaient se vacciner pour cause de test tuberculinique négatif. 85% se déroberont, soit par désintérêt, soit à cause d’une opposition franche.

[16] James E. F., « Fatal case of tuberculosis produced by BCG », American review of tuberculosis, t.71, P. 321-323, 1955.

[17] L’agent tuberculeux bovin est cultivé sur des tranches de pommes de terre plongées dans la bile de bœuf (d’où l’appellation « Bacille tuberculeux bilié »). Celle-ci fait perdre de sa virulence au microbe. Il a fallu 13 ans de repiquage, de 1908 à 1921, pour obtenir une souche inoffensive du point de vue tuberogène.

[18] Le test fini par ne plus être conseillé par Calmette lui-même. Les résultats peu fiables et le risque d’hémoptysie en cas d’utilisation répétée n’en faisant pas une option solide et ce, sans compter sur la possibilité d’une poussée évolutive de tuberculose.

[19] C’est le conseil de la 4eme république qui statua sur cette obligation légale après son passage en Assemblée Générale où 17 députés présents votèrent OUI.

[20] Japanese journal of medical science and biology 1961, T.14

[21] Lotte A. et al, « BCG complications. Estimates of the risks among vaccinated subjects and satistical analysis of their main characteristics », advances in tuberculosis research, T.21, P. 107-193, 1984.

[22] 20 avril 1974, Concours médical, « il n’existe plus d’indication pour une vaccination par le BCG, en Allemagne Fédérale […] ; la valeur de l’activité protectrice du BCG est pratiquement nulle ; […] la vaccination par le BCG n’est scientifiquement non fondée et médicalement, elle n’est plus défendable ».

[23] Système immunitaire non fonctionnel.

[24] Immunodéprimé : Système immunitaire n’étant plus en état de défendre correctement le corps contre bactérie ou virus.

[25] Calmette l’avoue, à force de critique que chez les animaux, une maladie générale lymphatique se développe pendant les trois semaines après la vaccination, on la qualifie de bécégite.

[26] Professeur Guéniot, « doyen » de l’académie de médecine au début du 20eme siècle.

[27] Avoir eu la tuberculose ne prépare pas, n’immunise pas d’une prochaine infection.

[28] A savoir une efficacité nulle.

[29] Ramon G. 1951. La lutte préventive contre la tuberculose. Bull. Intern. Epizooties ¾ : 113

[30] « Le rôle de l’immunisation dans la lutte contre les maladies transmissibles », cahiers de santé publique OMS, N°8, P.12, 1962

[31] Concours Medical ; P344 ; 22-2-1947

[32] C’est le sénateur Rochereau (Vendée) après que le texte soit passé par l’assemblée Nationale pour valider l’obligation vaccinale qui ainsi s’exprimait au sénat et ses 240 sénateurs.

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