De Blondine Poitel – les nouveaux rites autour de l’accouchement – Édition l’instant présent.

 

Éléments de réflexion du Livre

 

  • La procédure médicale, le vanté, le forcé
  • Le vécu du Bébé
  • L’intérêt de maisons d’accouchement face à l’hôpital. Avec entre autre l’intérêt de l’épisiotomie, de la péridurale, de l’extraction instrumentée (Forceps, ventouse, césarienne)
  • La vérité par les statistiques
  • La péridurale explorée
  • L’épisiotomie
  • La césarienne

C’est aussi la découverte d’une autre prise en compte du fœtus, que l’on surnommera naissant. On l’envisage comme une personne dont le bien-être lors de sa sortie est important. Avec comme sens induit que les deux adultes investis (ou un) sont des parents responsables avant même la venue du Bébé/naissant.

Lexique

Primipare : Une femme est primigeste lorsque sa première grossesse est en cours et primipare lorsqu’elle accouche  pour la première fois.
Multipare : Se dit d’une femme qui a accouché plusieurs fois.
Ocytocique, Ocytocine : L’ocytocique est le médicament contenant l’ocytocine de synthèse. Copie d’une hormone secrété par l’hypophyse de la mère.
Toxemie gravidique : ou pré-éclampsie est une hypertension artérielle gravidique (HTA) qui apparaît dans la deuxième moitié de la grossesse (après 20 semaines d’aménorrhée), associée à une protéinurie.Le terme pré-éclampsie fait référence au fait qu’il s’agit d’une condition clinique qui, lorsqu’elle n’est pas prise en charge, peut évoluer vers l’écampsie laquelle se manifeste par l’apparition de convulsions et constitue une situation d’urgence vitale.
Cholestase : En medecine, la cholestase, aussi parfois appelée cholostase, est une diminution de la sécrétion biliaire pouvant provoquer un ictère (jaunisse).
hypertonie : L’hypertonie désigne un tonus musculaire trop élevé.
Erythème : Lésions dermatologique
dyspareunie : douleur d’intensité variable ressenti par l’homme ou la femme durant le rapport sexuel.
Dystocie : Désigne les difficultés, essentiellement mécaniques qui peuvent suivre un accouchement.
Macrosomie : Terme utilisé pour désigner à la naissance un enfant dont le poids dépasse les 4kg.

 

L’accouchement en France

 

  • Il est déclenché dans 1 tiers des cas
  • La femme est couchée en position Décubitus Dorsale, les pieds dans les étriers, la sangle du monitoring sur le ventre de façon systématique ou presque.
  • On utilise l’ocytocique de synthèse 8 fois sur dix.
  • Il se passe sous péridurale dans 60% à 70% des cas
  • Il y a des touchers vaginaux à répétitions et une épisiotomie dans la moitié des cas.
  • Lors d’un premier accouchement il est pratiqué une épisiotomie dans 7 cas sur dix. Et deux césariennes sur dix.

 

L’accouchement est dit « eutocique » lorsqu’il se passe en hôpital. Il est censé être pratiqué sans aide instrumentale (Forceps, ventouse, césarienne) pourtant, l’épisiotomie fait partie de l’accouchement eutocique d’hôpital. L’accouchement eutocique est aussi appelé accouchement physiologique.

Eutocique

Dépourvu de tous caractère exceptionnel, conforme au type le plus fréquent qui se produit selon l’habitude ordinaire, logique, compréhensible, légitime, raisonnable.

Physiologique

« Physis » = nature de l’être vivant, la physiologie est donc l’étude du fonctionnement des organes dans leur milieu vivant.

Un accouchement physiologique est donc naturel, il se déroule dans le respect des processus du corps, de la mère et du naissant. Il paraît donc un abus de langage de confondre un accouchement eutocique et un accouchement physiologique.

 

Les procédures : césarienne, péridurale, épisiotomie sont l’ossature protocolaire d’intervention de l’accouchement français par excellence.

Premier réflexion sur cet état de faits :

  • Les laboratoires pharmaceutiques auraient intérêt à imposer cette forme d’accouchement.
  • L’accouchement physiologique (le vrai) par comparaison ne nécessite pas de matériel ni de produits, seulement une sage-femme formée et un médecin.
  • Il n’y a aucune recherche sur les mouvements qui facilitent le travail dans un accouchement eutocique.
  • Les produits, les machines, la chambre, la rééducation du périnée ou sa chirurgie.

 

Le décubitus dorsal

 

L’accouchement est une histoire de femme jusqu’à la fin du 17eme siècle. La sage-femme n’a à l’époque comme expérience que son propre accouchement.

C’est Louis XIV qui demanda à son chirurgien d’être présent à un accouchement dû à la mauvaise réputation des sages-femmes. Il faut savoir que les médecins n’ont le droit d’ouvrir les corps, ce sont les chirurgiens qui ont ce privilège. Entre le 14 et le 17eme siècle les sages-femmes vont tout doucement être formées avec un diplôme à la clef.

Les chirurgiens vont prendre une place de plus en plus importante. D’abord discrètement derrière un drap puis plus directement. Ce qui va impliquer de coucher la femme dans une position plus pudique que le quatre pattes.

Dans son acception première, accoucher signifie se mettre au lit et nécessiter des soins. En cela tout le monde peut accoucher. La forme est passive (être accouché) et rappel le subir de la condition.

 

Obstetricien vient de obstrare = être devant, se dresser devant

 

Quelles sont les répercussions de la position décubitus dorsal sur la femme, le naissant et le travail :

  • La femme : La douleur est décuplée (d’où la fréquence de péridurales et d’ocytociques). La femme est immobilisée et ne participe plus à l’accouchement.
  • L’utérus : Le bébé écrase de tout son poids les veines maternelles, ce qui peut augmenter le risque d’hémorragie maternelle du post pattum. Ces veines maternelles apportent l’oxygène au bébé.
  • Le périnée : Soumis à des tensions supérieures à une position adaptée qui augmente drastiquement les risques de déchirures graves.
  • Psychologiquement : La femme est couchée, traitée comme une malade et fait ce qu’on lui dit.
  • Bébé : Le naissant est entravé dans sa progression par l’immobilité du corps maternel. L’apport en oxygène est amoindri car les vaisseaux artériels sont écrasés par le naissant. Cela engendre une augmentation de la souffrance du naissant (très sensible aux variations d’oxygène). Une augmentation des contraintes supplémentaires imposées, si s’ajoute une péridurale et ses contractions violentes et génériques dû à l’ocytocine de synthèse.
  • Le travail : Celui-ci est donc entravé, le temps est rallongé avec un risque d’intervention plus important dû aux contractions moins efficace. La tête pesant moins sur le col, celui-ci est moins stimulé. De plus si la femme est stressée par les conditions d’accouchement, elle secrètera de l’adrénaline, qui est une hormone antagoniste de l’ocytocine. Cela veut dire que plus il y a d’adrénaline à être sécrétée, moins il y aura d’ocytocine sécrétée ainsi que d’endorphine.

 

La position Occipito Sacré

 

C’est lorsque le naissant sort en regardant le ciel. Cela sous-entend que le naissant à fait un quart de tour dans le ventre. C’ est une position redoutée car elle est pleine de complications. Le vrai problème vient de sa détection tardive dû surtout au manque d’intérêt porté à la prévention. Un bébé constaté le dos à droite durant les consultations à toute les chances de sortir en position occipito sacré (le faire pivoter avant l’accouchement résout les possibles problèmes de complication 9/10).

Si la maman reconnait seule la position du bébé (avec ses doigts). Elle peut se mettre à quatre pattes et balancer son ventre doucement pendant 15 minutes.

La position à plat ou « décubitus dorsal » est contraignante pour les reins qui sont coincés entre le naissant et la table. Si le bébé part dos à droite, il a plus de trajet à parcourir et a donc plus de chance de rester coincé.

La péridurale est utilisée dans les cas dans grandes douleurs, lors de la procédure les muscles maternels ne guident plus le naissant et se transforment en coussins moues qui entravent sa progression. L’ocytocine de synthèse vont relancer les contractions qui seront des contractions violentes, elles forceront l’enfant dehors sans que celui puisse s’ajuster.

 

Tout savoir sur La péridurale

 

C’est une anesthésie loco-régionale réalisée dans le bas du dos. L’anesthésiste injecte un anesthésiant local mélangé à un dérivé morphinique.

Le produit pénètre l’espace péridural (membrane entourant la moelle épinière) et insensibilise les fibres nerveuses. Le bas du corps ne ressent plus la douleur.

Il existe différents cocktails anesthésiants utilisables dans une péridurale :

  • Les anesthésiants locaux. Tout d’abord la Lidocaïne ( elle procure une anesthésie brève, elle est utilisée pour l’utilisation des forceps et pour les césariennes. Il y a un effet moteur prédominant mais toxique) ensuite le bupivacaïne (action plus longue, inhibition des fibres motrices, elle procure une inhibition des fibres sensitives plus forte et meilleur. La substance est plus cardio-toxique et donne des accidents plus graves bien qu’utilisée à des doses faibles) et enfin le ropivacaïne (moins fort que la bupivacaïne et moins cardio-toxique)
  • Les anesthésiants morphiniques : Fertanyl et suflantanil : ils sont employés ensemble avec les anesthésiants locaux et utilisés à petites doses pour catalyser les anesthésiants locaux et diminuer l’inhibition motrice.

La péridurale n’est pas un cocktail fixe, il est adapté à la parturiente, il y a parfois des ajouts comme l’adrénaline.

 

Les différentes techniques d’utilisation de péridurale :

  • La classique : On anesthésie la zone à piquer. Il y a introduction de l’aiguille qui permet la mise en place d’un cathéter, ensuite il y a retrait de l’aiguille, le cathéter reste et la zone d’insertion est maintenue stérile. Un embout présent permet soit la réinjection soit la fixation d’une seringue électrique qui délivre à débit faible et constant. Il n’y a pas toujours d’anesthésie locale pour la pose du cathéter, certains praticiens considèrent que cela œdématise.
  • Le PCEA : la patiente s’injecte à loisir. Cela permet de baisser les quantités. Le PCEA se répand lentement car c’est une technique chère.
  • Péridurale ambulatoire : Cette méthode utilise des doses plus faibles et plus riche en morphine qu’un anesthésiant local. Il permet à la parturiente/patiente de déambuler. Cette technique facilite et accélère l’engagement du naissant. Les études cliniques montrent une baisse du la durée de dilatation et une baisse de demande en analgésique. C’est une technique couteuse car nécessitant du matériel qui permet le monitoring à distance.
  • Rachianesthésie : C’est une technique dérivée de la péridurale. On utilise une fine aiguille pour injecter du produit à travers la dure-mère (feuillet entourant la moelle épinière). Cette technique met directement en contact avec le liquide entourant la moelle. Les avantages sont une action plus rapide et une analgésie du périnée immédiate. Il existe néanmoins des problèmes de démangeaisons pour un effet qui dure 1h30 sans réinjection possible. C’est une technique utilisée pour les multipares et les césariennes.
  • Perirachi séquentielle : C’est un mix entre la péridurale et la rachianesthésie. Une aiguille pour chaque. Elle présente l’avantage des 2, un effet immédiat et renouvelable.

 

Quel est l’intérêt de la péridurale ?

Elle avait pour but au départ de faciliter les manœuvres obstétricales et de permettre aux femmes césarisées de rester consciente pendant la naissance de leur enfant. Depuis toute demande de soulagement de la douleur passe par cette méthode.

Des seconds effets indésirables peuvent survenir lors de l’utilisation de la péridurale. En plus des gestes invasifs (forceps, césarienne) des risques d’hypertension artérielle, de stagnation du travail et de spasmes du col.

La péridurale réduit aussi considérablement la nécessité d’anesthésie générale, une anesthésie à haut risque en obstétrique.

 

Le Déclenchement

En cas de péridurale, c’est l’injection d’ocytocique qui va enclencher les contractions. Ces contractions induites sont, mécaniques, anti-rythmiques pour la mère et le naissant mais aussi plus violente et douloureuse. Les risques d’intervention augmentent d’autant plus que la perf. d’ocytocique dure.

Il est très important de faire la différence entre un déclenchement de convenance d’un déclenchement dû à une pathologie.
Dans le déclenchement de convenance, le forfait « convenance » est proposé de façon à convaincre la patiente plutôt que pour lui proposer un choix éclairé. La raison pour la maternité est une organisation facilitée, un départ dans le calme, la patiente est attendue, la présence d’une équipe est facilitée, la sécurité accrue.

Le dépassement de terme comme raison de déclenchement (« raison médicale ») peut varier avec, pour une même date de début de grossesse, une variabilité pouvant atteindre trois semaines en fonction de l’obstétricien. Une raison invoquée peut être la taille du bébé qui a atteint les limites du bassin. Ces présomptions se vérifient ou non une fois le bébé sorti. Dans le cas d’une pathologie avérée (toxémie gravidique, cholestase gravidique, éclampsie…) l’analgésie médicale correspond à une réalité médicale liée au risque de césarienne.

 

Les contres-indications

Lorsque la parturiente refuse, lorsqu’il y a une insuffisance des moyens de réanimation, si il y a une hyperthermie, de la tension, un nombre de plaquettes insuffisant (coagulation compromise), lorsqu’il y a une tumeur dans la moelle épinière ou cérébrale ou enfin, si il existe une maladie neurologique ou cardiaque.

Les bénéfices

  • Pour la parturiente : l’analgésique dédramatise l’accouchement, facilite l’accouchement des parturientes à haut risque. Raccourci potentiellement la durée du travail. Facilite le recours aux forceps et césarienne.
  • Pour le naissant : En cas d’accouchement à problème, elle fait gagner du temps.
  • Pour l’équipe d’obstétrique : les interventions sont plus rapides. Les salles de travail sont plus calmes, on accélère le travail sans se soucier des douleurs infligées. L’organisation du travail du personnel avec une patiente qui n’a plus besoin que d’une surveillance technique sans accompagnement. Il est plus facile de gérer le planning de l’équipe.

 

Les risques

Pour la parturiente Il y a d’abord la toxicité des produits utilisés:

  • les dérivées morphiniques donnent des démangaisons, il y a une retention d’urine avec la pose de la sonde ainsi que nausées et vomissements.
  • Les anesthésiques locaux peuvent donner une hypotension artérielle amenant à une bradycardie fœtale nécessitant une voie veineuse de macromolécules chez la mère. Un surdosage intraveineux provoque des troubles de conscience, des comas, convulsions (un arrêt cardiaque et circulatoire peut arriver avec un dosage classique).
  • La mise en place de cathéter peut traverser la dure-mère (1 à 2 %), les conséquences se manifestent 1 à 2 heures après. Cela donne des céphalées posturales, des douleurs aux vertèbres et une photophobie.
  • Le fœtus supporte mal l’augmentation de température quand la mère devient fiévreuse/tremblante des suites d’une péridurale. Dans 5% des cas, il y a souffrance fœtale (dorsalgie, complications neurologiques centrales, hémorragie…)

Les accidents sont en général bénins, encore plus si le dosage est progressif et fractionné. Néanmoins, on peut compter quelques dizaines d’accidents graves par an avec séquelles et 2 à 3 morts directement imputable à la péridurale.

En 1999, un obstétricien a fait un point net et précis sur l’augmentation de risque de césarienne sous péridurale. Il a trouvé une augmentation de 3 à 5 fois. Il précise que les facteurs favorisant la césarienne après péridurale, sont les accouchements prolongés et les complications qui en découlent (souffrance fœtale, ralentissement ou blocage de la dilatation).

Le risque majoré de souffrance fœtale vient d’une mauvaise position du naissant et de l’extraction instrumentale.

La corrélation entre le nombre de péridurale et l’augmentation de césarienne donnent d’autres chiffres intéressants :

  • Il y a une augmentation de X5 sur le risque de mourir.
  • Une augmentation X3 du risque d’attraper une maladie nosocomiale.
  • Une augmentation du risque de phlébite, d’infection urinaire, d’abcès et de douleurs chroniques.
  • Une augmentation du risque de détresse respiratoire chez le naissant et l’augmentation de ce risque sur la grossesse suivante.

 

Les risques pour le Naissant

Tout produit injecté en péridurale sont résorbé par les veines péridurales et atteignent une concentration plasmatique mesurable en 10 minutes.

Tout produit présent dans la circulation maternelle est susceptible de traverser la barrière placentaire. On pense aux morphomimétiques que passe le placenta et arrivent à dose non négligeables dans le naissant.

La péridurale induit une hypotension maternelle qui peut entrainer des troubles du rythme cardiaque du naissant. La consommation en oxygène varie avec la température qui peut parfois atteindre 40°C.

Les fluctuations des apports en oxygène sont une source de souffrance pour le naissant, fluctuations qui viennent autant des contractions de la position que de la respiration de la mère.

Détail intéressant, un enfant qui sortira « chaud » du ventre sera suspecté d’être fiévreux et subira une batterie de tests, traumatique qui pourront amener à des effets secondaires neurologiques.

L’ocytocine artificielle

L’ocytocine est une hormone secrétée par l’hypophyse pendant l’accouchement et qui va entre-autre activer les contractions.

L’ocytocine de synthèse[1] vient palier la chute des contractions dû à la péridurale. Il est à noter que la perfusion est maintenant systématiquement posée pendant tout l’accouchement même sans péridurale.

Il est prouvé que la position verticale, la déambulation, le changement de position, favorisent l’accélération du travail. L’ocytocine de synthèse, lorsqu’administrée nécessite un contrôle médical et donc une patiente immobilisée. Elle a été isolée comme cause seule des convulsions du nouveau-né dans les heures qui suivent la naissance. Elle provoquerait d’autres difficultés comme les pleurs, la régurgitation, la difficulté à téter, à dormir, ainsi que les séquelles physiques observables sur le corps dû à la violence des contractions sur la tête et le corps.

L’action première de l’ocytocine naturelle est d’activer les contractions. Une étude de l’institut de neurobiologie de la méditerranée à Marseille sous la direction de Yehez Kel Ben-Ari (INSERM) a mise en évidence, à partir de coupes cérébrales de souris,  une action inhibitrice de l’ocytocine. Elle place le naissant dans un état proche de l’hibernation, permettant au fœtus de mieux supporter les risques de privation d’oxygène et les possibilités de trauma du à l’expulsion.

  • Elle limite donc les risques de possibles séquelles dû au manque d’oxygène
  • Ce qui est utile lors d’un processus aussi énergique et dont la durée peut se compter en heure.
  • L’ocytocine de synthèse non seulement ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique mais de plus stoppe la production de la mère. Son effet est bien moins abouti que la version de la mère avec la production d’un type de contractions génériques dépourvu de tout effet protecteur.

 

La position

 

La mobilité de la parturiente et la position verticale facilite la flexion/rotation/engagement/ descente de l’enfant ainsi qu’une bonne dynamique utérine.

La déambulation diminue le risque de césarienne de 9.5 à 17.1% lorsque l’analgésie est débutée avec 4 centimètres d’ouverture de col et entre 14.6 et 26.5% quand la présentation est engagée.

 

10 à 25% des péridurale ne donnent pas satisfaction, on note :

  • Parfois une incapacité à poser un cathéter.
  • Une inefficacité totale partielle de la péridurale.
  • Une latéralisation (le cocktail ne marche que d’un seul coté) qu’on corrige en réinjectant avec un adjuvant supplémentaire.

 

L’accouchement de convenance

 

Un accouchement de convenance est programmé, il est systématisé par l’utilisation de produits et de techniques, il n’est pas mis en place pour gérer une pathologie.

Les stratégies appliquées dépendent de la maturité du col. La maturation préalable sous-entend que le col n’est pas mûr et que l’on va l’aider à murir. Avec l’addition dans le vagin ou le col :

  • De gel de prostaglandines (hormone servant à maturer le col. Sécréter par le corps humain, la version obstétrique est soit de synthèse soit extraite du sperme de porc).
  • D’une éponge à prostaglandine que l’on peut retirer si des effets deviennent difficilement contrôlables.
  • Cytotec, c’est un anti-ulcéreux sans A.M.M. pour l’accouchement et déconseillé pour cette utilisation, par le fabricant.
  • Une technique non chimique, le décollement de la membrane. On introduit un doigt entre le col de l’utérus et la poche des eaux et on fait le tour du col. C’est un geste plus ou moins douloureux qui occasionne des saignements immédiats. Il est pratiqué lors de la dernière visite prénatale, souvent sans consentement ou explication. Avec cette méthode, il y a un risque d’infection au cœur de l’utérus. Elle peut aussi donner plusieurs jours de faux travail qu’il faut parfois soulager par une prescription de tocolyse (médicament qui arrête les contractions).

Pour le C.N.G.O.F. le collège national des gynécologues et obstétriciens français, les conditions préalables pour une intervention/déclenchement sont :

  • Un dossier fiable de la patiente. Celle-ci a reçu une information fiable, claire et appropriée
  • Que soit spécifiquement noté le déclenchement de convenance
  • L’évolution des conditions locales (maturation du col, mobilité et positionnement du fœtus)
  • Les moyens techniques et humains disponibles.
  • Utilisation d’une technique conforme aux connaissances du moment. Tout le protocole doit être indiqué dans le dossier.
  • L’obstétricien doit être disponible.

 

Dans les faits, les praticiens utilisent des méthodes non évalués ou déconseillés voir obsolète. Dans une enquête de 1998/1999,  6/10 obstétriciens n’ont pas souhaité répondre au questionnaire. De plus le consentement éclairé n’est pas toujours recherché. Surtout quand la programmation est la pierre angulaire de la clinique (le spécialiste d’une méthode va souvent la conseiller). On constate aussi qu’en début de grossesse les femmes sont majoritairement contre le déclenchement, tendance qui s’inverse au 7eme mois.

Dossier Obstétrique n°342 10/2005 « travail spontanée, travail déclenché : Bilan ostéopathique du nouveau-né » par S. Frigola.

Cette étude montre que les enfants nés après un accouchement de convenance présentent beaucoup plus de symptômes nécessitant une consultation (pleurs, difficultés à téter, problème de sommeil, de digestion, de transit, d’érythème, ictères, asymétrie crânienne, chevauchement des plaques osseuses du crâne, compression, lésions diaphragmatiques ainsi que des restrictions de mobilité).

Il y avait dans cette étude deux groupes de bébés, un groupe d’accouchement spontané avec dedans un sous-groupe aidé à l’ocytocique et un deuxième groupe en accouchement de convenance. Le sous-groupe aidé à l’ocytocique présente plus de symptômes nécessitant une consultation que l’autre (en plus des résultats déjà mis en exergue entre les deux groupes).

Beaucoup de maternités fonctionnent par la programmation des naissances. Le déclenchement de convenance ne présente une grande innocuité que si le col est mature, or il n’existe pas de méthodes fiables pour déterminer ce fait. Il existe une augmentation des procès à l’encontre des obstétriciens.

Pour les parents, la convenance à l’avantage de pouvoir s’organiser, pour la mère, d’avoir une sensation accrue de contrôle. La parturiente en tant que tel est traité comme une malade. Elle délègue son corps, son utérus ne lui appartient plus. Il s’agit d’une entité d’où il faut extraire du minerai de façon propre, efficace, prévisible par des méthodes standardisées.

Néanmoins la position décubitus dorsale associée à la péridurale est une source de iatrogénicité[2].

 

Pour l’enfant

Il y a augmentation des anomalies par accouchement (os…). Des études indiqueraient que la naissance teinterait la vie de l’adulte. Une naissance maltraitante, marque, inspire une façon d’être.

Pour conclure nous avons donc :

  • Les substances absorbées par la mère. Des dérivés morphiniques, protoxyde d’azote et anesthésique locaux.
  • Des hormones synthétiques : ocytocique, prostaglandine, adrénaline. Ces substances sont suspectées d’être responsable de nombreux troubles et anomalies qui minent les mois suivant la naissance.
  • Conditions de naissance : monitoring invasif, fœtus écrasant les vaisseaux qui le nourrissent, contractions brutales mécaniques…
  • Conditions d’accueil du naissant : Rapidement arraché à sa mère il subit des manipulations brutales, intrusives et douloureuses. Le naissant est dédaigné son individualité et les égards qui vont avec.

 

L’épisiotomie

Décrit pour la première fois par Sir Fielding Ould en 1741. Elle consiste en une incision au niveau du sexe de la femme. Il existe plusieurs types d’incision :

  • Médian (axe Anus clitoris)
  • Médio-latéral (part du sexe avec un angle de 45°)
  • Une variante superficielle radiaire (en étoile)

Le but de l’incision est de prévenir les déchirements périnéaux. De Lu et Pomeroy vantent son intérêt en 1920 et en conseil un application quasi automatique.

Sans jamais avoir pu jamais avoir réellement fait preuve de son efficacité elle s’est répandue jusqu’à atteindre un taux de 90% dans certains pays (certains hôpitaux français avaient ce taux).

C’est dans les années 80 que des études remettent en cause son efficacité. La France dans les années 90 avaient un taux d’épisiotomie de 70% pour les primipares.

La technique : on incise aux ciseaux au moment de l’ampliation (ouverture) sous la poussée de la tête.

La technique médiane coupe quelques centimètres de peau du vagin et le noyau fibreux central du périnée. Cette technique présente un haut risque de sur déchirure grave, atteignant l’anus ou la muqueuse anale.

La technique médio latérale : On coupe quelques cm au niveau du vagin et le faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus. Il y a moins de risque de surdéchirure grave mais les pertes en sang sont plus importantes (35 Cl). C’est, de plus, douloureux à la cicatrisation.  Il y a parfois des dyspareunies durables.

 

Dans quels cas pratique-t ’on l’épisiotomie :

  • Lors d’une extraction instrumentale
  • D’une dystocie des épaules, macrosomie fœtale
  • D’un périnée à risque
  • D’un fœtus fragile

 

Les bénéfices sont la prévention de troubles de la statique pelvienne (prolapsus génitaux, incontinence, insuffisance sphinctérienne…) la prévention de déchirure et l’écourtement du temps d’expulsion.

Le décubitus dorsal a une influence avérée sur nombre de problèmes avec des conséquences directs ou indirects sur le périnée. L’épisiotomie peut atteindre jusqu’à 6 centimètres et prendre une heure à suturer. Elle peut être douloureuse même sous péridurale et prendre des semaines à cicatriser. Il arrive qu’elle génère une douleur qui peut durer des semaines voir des mois, elle ne parait pas préférable à une possible déchirure.

Après la suture il peut y avoir des hématomes, des œdèmes, une inflammation de la glande bartholin, des problèmes d’incontinences, des fistules et des hémorroïdes.

La zone suturée peut donc devenir le siège d’infections douloureuses, extrêmes voir fatales. Des études récentes recommandent d’éviter l’épisiotomie car elle augmente la morbidité et est inutile dans la plupart des accouchements.

Bernard Jacquetin, président du groupe C.N.G.O.F explique : « La sonnette d’alarme a été tirée dans la première revue de littérature de 1860 à 1980 de thacker et Banta : aucune étude véritablement rigoureuse comparant risque et bénéfices de l’épisiotomie prophylactique n’avait jamais été réalisée. Mais le premier réquisitoire vraiment structuré contre l’utilisation large de l’épisiotomie a été développé dans une revue complète de Robert Woolley en 1995 ».

De 2010 à 2013 le taux d’épisiotomie en France est de 30% (47% pour les primipares). Il est de 13% en Grande Bretagne, de 6% en Suède. En 15 ans aux U.S.A. il est passé de 60% à moins de 25% (2004).

D’après les chiffres de l’OMS 0.4% des femmes qui accouchent par voie basse ont une « vraie » déchirure complète et grave du périnée.

 

Les chercheurs et leurs conclusions traverses sur l’accouchement :

  • C’est une situation physiologique qui ne nécessite qu’une attention empathique et chaleureuse. On maintient les examens à leur minimum. Il est iatrogène de les multiplier sans qu’aucun signe ne les justifie.
  • Le tissu social chaleureux entourant la femme enceinte a disparu des sociétés occidentales.
  • La grossesse est le moment de conception du fœtus. Ce foetus est une éponge, de tout ce qui traine dans le sang mais aussi des émotions de la mère.
  • Les pathologies susceptibles de plomber l’accouchement sont plus rares quand il y a un accompagnement amical (un ami présent) et chaleureux.
  • Le Bébé devrait être acteur de sa naissance. C’est un acte fondateur avec des répercussions psychologiques, émotionnelles, symboliques et physiques.
  • Il y aurait une corrélation entre les drogues administrées entre les produits injectés pendant l’accouchement et le choix d’une drogue récréative chez le drogué (Héroïne pour les dérivées morphiniques et amphétamine pour ceux dont la mère à reçu du protoxyde d’azote pendant l’accouchement)
  • En France il y a 3 fois plus de morts par hémorragie lors de la délivrance que dans les autres pays d’Europe.
  • L’obstétricien n’a aucun élément à fournir quant aux répercussions du déclenchement de convenance sur la psychologie de l’enfant à court, moyen et long terme.

[1] Un ocytocique est un médicament contenant de l’ocytocine.

[2] Situation fertile à produire des pathologies.